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An die
Sportgemeinschaft Kühren
24211 Kleinkühren
  Hiermit erkläre ich meinen Eintritt in die SG Kühren:

Name,Vorname:__________________________________________

Geburtsdatum:________________Sportart:____________________

Straße:__________________________________________________

PLZ,Wohnort:____________________________________________

 Monatliche Beiträge
(seit 04/2009)
 Erwachsene 10,00 €
 Kinder 6,00 €
 Familien 19,50 €
 Rentner 9,00 €

Weitere Familienmitglieder:

Name,Vorname:__________________________________________

Geburtsdatum:________________Sportart:____________________

Name,Vorname:__________________________________________

Geburtsdatum:________________Sportart:____________________

Die Aufnahmegebühr beträgt einmalig 5 €uro.

Hiermit ermächtige ich die SG Kühren, von meinem Konto

Konto-Nr.:__________________Bankleitzahl:__________________

Institut:_________________________________________________

Kontoinhaber:____________________________________________

den Betrag mittels Lastschrift vierteljährlich / halbjährlich / jährlich einzuziehen.


____________,den_____________
            Ort                            Datum
_________________________
Unterschrift
(bei Jugendlichen des Erziehungsberechtigten)